特掲診療料の届出様式

(施設基準毎に必要な様式を掲載したもの)

参考リンク:基本診療料の届出様式(施設基準毎に必要な様式を掲載したもの)

★チェックリスト★
「届出書」を添付していますか。
※「届出書」・・・基本診療料:別添7、特掲診療料:別添2
「届出書」は、届出を行う施設基準ごとに添付が必要です。
「届出書」及び「添付書類」に記載漏れはありませんか。
「届出書」に開設者印を押印していますか。
施設基準通知や届出様式に記載されている必要な「添付書類」をすべて添付していますか。
「届出書」及び「添付書類」を正副2通セットしていますか。

 
☆下記のファイルはダウンロード後、プリントアウトしてそのままご利用いただけます。(PDF形式)
CAD/CAM冠の施設基準届出書添付書類
>>【CADCAM冠_様式50-2】
特掲診療料の施設基準に係る届出書
>>【特掲診療料の施設基準に係る届出書_別添2】

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